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姓 名:__________性别_______出生日期:
国 籍: 身份证:
电 话:_____________ __ 手 机:
传 真:___________________ 邮 编:_______________
身体状况: 参赛时间:
联系地址:_____________________________________ _
收款单位:第十二届大连长海国际钓鱼节组委会
电话:0411—89748888 89746229
传真:0411—89748888 89746203
开户行:中国农业银行 卡号:9559980560111404615
收款人:王文波
汇款金额:___________元 大写金额:________________ _
收据名称:_____________________________________________
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